医療費が高額になったとき
医療費の自己負担には限度額があり、それを超えたときは払い戻しが受けられます。マイナ保険証を利用すると、限度額適用認定証等を提示しなくても窓口での支払い額が自己負担限度額までで済みます。
医療費の自己負担限度額については、令和8年8月から自己負担額が引き上げられ、年間の自己負担上限額が導入されます。令和9年8月からは所得区分の細分化が行われるなど2段階で改定されます。令和8年8月から改定される自己負担額はそれぞれの該当箇所に記載しています。
医療費が限度額を超えたとき（高額療養費）
- 自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます
- 手続はこちら
健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。マイナ保険証で受診した場合は、支払い額が自己負担限度額までになります。
※資格確認書を利用して受診する場合は、医療機関の窓口で限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。
※低所得者に該当する場合は、事前に健康保険組合に申請して認定を受けてください。また、資格確認書を利用して受診する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。
対象となる負担とならない負担
窓口負担でも、高額療養費の計算の対象外のものがあり、これらを除いて自己負担限度額が計算されます。
| 高額療養費の対象となる負担 | 高額療養費の対象とならない負担 |
|---|---|
|
|
自己負担限度額
70歳未満（令和8年7月まで）
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 140,100円 |
| 標準報酬月額53～ 79万円 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 93,000円 |
| 標準報酬月額28～ 50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% | 44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者（住民税非課税） | 35,400円 | 24,600円 |
70歳未満（令和8年8月から）
は改正部分
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額53～ 79万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額28～ 50万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 61,500円 | 530,000円（注） | |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
※年間上限を超えたときは令和9年8月以降に健康保険組合へ申請することで払い戻されます。
（注）標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限が410,000円となります。
70歳以上75歳未満の自己負担限度額
高齢者の1ヵ月の自己負担には、自己負担限度額が設けられており、一部負担が高額になったときでもマイナ保険証（又は資格確認書）の提示により自己負担限度額までの負担で済むことになっています。
なお、70歳以上75歳未満の人が同一世帯で同一医療保険の加入であれば、1ヵ月の外来・入院の自己負担の合計額が自己負担限度額の外来・入院（世帯）を超えた場合も、超えた額があとで健康保険組合から払い戻されます。
＜令和8年7月まで＞
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | |
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | ||
| 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 140,100円 | |
| 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額53～79万円） |
167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 93,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額28～50万円） |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% | 44,400円 | |
| 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
18,000円 [年間上限144,000円] |
57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ （住民税非課税、 年金収入80.67～160万円） |
8,000円 | 24,600円 | － |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税、 年金収入80.67万円以下） |
8,000円 | 15,000円 | － |
＜令和8年8月から＞
は改正部分
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | |||
| 現役並み所得者Ⅲ 年収約1,160万円～ （標準報酬月額83万円以上） |
270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅱ 年収約770万円～約1,160万円 （標準報酬月額53～79万円） |
179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅰ 年収約370万円～約770万円 （標準報酬月額28～50万円） |
85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 一般 年収～約370万円 （標準報酬月額26万円以下） |
22,000円 [年間上限216,000円] |
61,500円 | 530,000円（注） | |
| 低所得者Ⅱ （住民税非課税） |
11,000円 [年間上限96,000円] |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税で年金収入約80万円以下など） |
8,000円 | 15,700円 | － | 180,000円 |
※年間上限を超えたときは令和9年8月以降に健康保険組合へ申請することで払い戻されます。
（注）標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限が410,000円となります。
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。
自己負担がさらに軽減される場合
- ①支給回数が年4回以上（多数該当）
- 直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。
- ②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）
- 同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。
- ③特定疾病に該当する場合
- 長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。
- 先天性血液凝固因子障害の一部
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※資格確認書で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。
介護保険と合算した額が高額になったとき（高額介護合算療養費）
- 自己負担限度額を超えた分が払い戻されます
- 手続はこちら
１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。
高額介護合算療養費の自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満の人 | 70歳以上の人 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 | 2,120,000円 |
| 標準報酬月額53万円～ 79万円 | 1,410,000円 | 1,410,000円 |
| 標準報酬月額28万円～ 50万円 | 670,000円 | 670,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 600,000円 | 560,000円 |
| 低所得Ⅱ （住民税非課税、 年金収入80.67万円～ 160万円） |
340,000円 | 310,000円 |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税、 年金収入80.67万円以下） |
190,000円＊ |
＊介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31,000円。
払い戻しを受ける場合
高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。
